特种作业人员健康承诺书

   本人 （身份证： ）本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。

      特此承诺

                                        承诺人签字（打手指模）： 

                                       身份证号码： 

                                       日 期：

附则：妨碍从事相应特种作业其他疾病和生理缺陷包括：

（一）内科

1、器质性心、肝、肾疾病：（1） 器质性心脏血管病，包括风湿性心脏病、先天性心脏病（经手术治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。（2） 急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。（3） 急性肾炎和慢性肾炎。

2、血压超过 160/90 毫米汞柱（21.3/12.0 千帕斯卡），低于 86/56 毫米汞柱（11.5/7.5 千帕斯卡），包括单项血压数值，船舶驾驶，血压超过 140/90 毫米汞柱（18.6/12.0 千帕斯卡），低于 90/60 毫米汞柱（12/8.0 千帕斯卡）。

3、严重的心律失常：期前收缩每分钟 6 次以上者。

4、活动性结核（包括肺外结核）。

5、支气管哮喘（反复发作）。

6、支气管扩张症（反复感染、咯血）。

7、精神病、癫痫

8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

9、晕厥（近一年内有晕厥发作者）。

10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。

11、血红蛋白男性低于 9 克%（90g/L），女性低于 8 克%（80g/L）。（二）外科1、肢体残废、畸形、功能受限者。2、慢性骨髓炎。3、各种脉管炎（不包括表浅性静脉炎）。

（三）五官科1、耳全聋及发音不清者。2、企业内机动车辆驾驶听力不足 5 米者。3、双眼裸眼视力均低于 0.3 者。4、色盲。

此承诺书一式 3 份，一份由当事人保管，一份机构保管备查，一份考核机构收取。